Ребенок изолирует сам себя от общества. Другие дети и взрослые живут, а ребенок лишь присутствует. Он чувствует и ставит себя вне общества, сталкиваясь с определенными социальными ситуациями. В других обстоятельствах ребенок ведет себя нормально, как раньше. В чем причина и что делать?
В этой статье:
Элективный мутизм — детское тревожное расстройство, при котором ребенок упорно молчит в одних ситуациях и раскрепощен, спокойно разговаривает в других. Этот диагноз подразумевает, что ребенок не может говорить в определенной обстановке, например, в школе, на занятиях спортом или танцами, в магазине, в присутствии незнакомых людей. В привычных и психологически приемлемых ситуациях, обычно дома, в кругу семьи ребенок раскрепощается и хорошо общается с окружающими, может даже казаться болтливым.
Элективный (избирательный) мутизм — это редкое расстройство, характеризующееся постоянной неспособностью ребенка говорить в определенных социальных ситуациях или в присутствии определенного круга людей при нормальном уровне речевого развития и хорошем слухе. Проявляется преимущественно в младенческом, детском или подростковом возрасте, но в редких случаях возможно и у взрослых.
Основополагающим триггером молчания является социальный контекст. Обычно при элективном мутизме дети проявляют неспособность говорить в общественных и образовательных заведениях, среди большого количества людей. Находясь в уютной обстановке, рядом с родителями и другими членами семьи, ребенок спокойно разговаривает, проявляя способности, соответствующие своему уровню развития и темпераменту.
Диагноз элективный мутизм ставится в случаях, когда неспособность говорить не обуславливается другими органическими отклонениями. В первую очередь следует исключить:
Сложность диагностики заключается в том, что иногда у ребенка и элективный мутизм, и одно из этих расстройств.
Этиология элективного мутизма неизвестна, однако заболевание имеет достаточно длительную историю. Впервые его обнаружили в 1877 году. В то время название звучало, как «афазия добровольная». Таким образом описывалось состояние, при котором человек, по мнению ученых, добровольно молчит в некоторых ситуациях. В 1934 году болезнь была переименована и получила привычное нам название элективный мутизм, что тоже подчеркивало добровольный отказ от речи. На данный момент диагноз по ДСМ-5 звучит, как избирательный мутизм. Слово «избирательный» подчеркивает невозможность говорить в определенных ситуациях, а не преднамеренный отказ от речи. Современная версия термина введена в 1994 году.
Элективный мутизм может вызвать серьезные проблемы в школе или другой социальной среде. Не все дети тактичны. Некоторые дразнят отличающихся от них сверстников.
На основании информации из исследований, проведенных в странах Западной Европы, США и Израиле, распространенность элективного мутизма составляет 0,5-0,8 %. Ранее общепринятыми считались данные о 0,2 %.
Усредненная статистика:
Пациентов с диагнозом элективный мутизм объединяет неспособность говорить в схожих социальных ситуациях. Рассмотрим 3 истории заболевания, в которых дети по определенным причинам перестали говорить, сталкиваясь с психотравмирующими (для них) социальными взаимодействиями.
Альбине 6 лет. Дома она обычный, веселый ребенок. Любит играть с родителями и старшим братом. В школе становится будто немой. Когда она только пришла в первый класс, казалась взволнованной, ей было все интересно, охотно общалась с детьми, но только невербальными жестами, не произнося ни слова. До этого проблем с речью не было. Когда учительница обращалась непосредственно к ней, задавала вопросы, Альбина выглядела испуганной и остолбеневшей, будто на нее нападал разъяренный тигр. В спокойное для нее время Альбина охотно общается с одноклассниками и учителями. Родители и школьная администрация пришли к соглашению, что вместо Альбины на вопросы будет отвечать ее лучшая подруга, но это временная мера.
Арману 10 лет, и он не может говорить в школе. Когда ему было 5 лет, семья переехала из Казахстана в Россию. Ребенок быстро освоил русский язык, но не хотел говорить в детском саду. Тем не менее, мальчик отвечал на вопросы, когда обращались непосредственно к нему. В школе он подружился с несколькими детьми, но вел себя скромно, не хотел оказываться в центре внимания. Даже не ел, когда на него кто-то смотрел, не ходил в туалет во время занятий. Со второго класса Арман перестал отвечать на вопросы учителя устно. Для него была разработана специальная программа обучения, в которой устные ответы можно заменить на невербальную и письменную речь.
Серафима родилась недоношенной: в 28 недель. Несколько месяцев она провела в отделении интенсивной терапии новорожденных, в дальнейшем ребенок много раз побывал на приеме у разных врачей из-за различных проблем со здоровьем. Плохое зрение, медленное развитие моторики, задержка речевого развития — со всем этим пришлось столкнуться в первые годы жизни. Постепенно Серафима догнала сверстников и в школу пошла хорошо развитой по возрасту, легко общалась с одноклассниками, отвечала на уроках. Второе полугодие она начала в новой школе, поскольку родителям пришлось переехать в другой город из-за смены работы. Ребенка будто подменили. В новой школе никто не слышал ее голоса ни на уроках, ни на переменах. Серафима перестала разговаривать и с новыми друзьями родителей. Спустя 1,5 года девочка до сих пор не говорит в школе и незнакомых местах, например, в цирке, даже с родителями. Поведение дома не изменилось.
Допустим, в гостях вы говорите ребенку: «Привет! Подскажи, где твои родители?». Вдруг малыш застывает, выглядит испуганным, взгляд пустой. Движения становятся жесткими, неестественными, он будто остолбеневший. От ребенка исходит чувство беспокойства и, скорее всего, он избегает прямого зрительного контакта.
Такое поведение чаще проявляется у совсем маленьких детей и тех, кто учится в начальной школе. По мере взросления, если мутизм не проходит, ребенок начинает использовать язык тела и больше не замирает, когда кто-то хочет с ним поговорить. Чем комфортнее ребенок чувствует себя в конкретной обстановке, тем меньше вероятность, что он будет смущен или начнет волноваться. Малыш может чувствовать себя спокойно в среде, где многие знают, что он не говорит. Несмотря на полное отсутствие видимых проявлений тревоги, мутизм может присутствовать.
Большинство симптомов мутизма, помимо неспособности говорить в определенных ситуациях, можно отнести к проявлениям тревожного расстройства.
Многие дети с элективным мутизмом имеют специфический темперамент. В новой обстановке ребенок робкий, осторожный, кажется незаметным, ведет себя сдержанно, причем таким он может быть с младенчества.
Более 90 % пациентов с диагнозом селективный мутизм страдают социальной тревожностью. Это отражается в их поведении и качествах характера. Они испытывают дискомфорт и страх, когда их:
Они ненавидят привлекать к себе внимание, стесняются есть перед другими, иногда не могут сходить в туалет, когда в помещении есть еще кто-то (парурез). Некоторые дети дотошны и, если не уверены в том, что получится, не станут делать задуманное (перфекционисты с боязнью неодобрения).
Ребенок при элективном мутизме может не только молчать, но и испытывать некоторые физические симптомы, когда от него ждут общительности:
У некоторых больных возникают трудности, когда нужно ответить даже невербально, но в конкретной ситуации или с определенным человеком ребенку некомфортно. Он не может кивнуть на вопрос, поблагодарить или показать, что ему нужно. Такое поведение ситуативное. Этот же ребенок может общаться невербально, когда ему удобно, и даже болтать. Качество жизни детей с элективным мутизмом ухудшается, если они часто испытывают тревогу и в таком состоянии не могут начать играть с одноклассниками, подойти к учителю, обратиться с просьбой или сообщить о своих потребностях.
Общие симптомы и качества, которые обычно замечают родители детей, больных избирательным мутизмом:
Большинство детей с селективным мутизмом демонстрируют социально приемлемое поведение, когда находятся в комфортной обстановке. Родители часто описывают их, как шумных, веселых, общительных, любопытных, иногда даже чрезвычайно многословных и властных.
Что отличает поведение ребенка с мутизмом на публике? Сильное торможение поведения, неспособность свободно говорить и поддерживать общение в большинстве социальных ситуаций. Некоторые дети с элективным мутизмом в обществе чувствуют себя так, будто находятся под пристальным вниманием или выступают на сцене. Родители могут заметить признаки тревоги еще до общественных мероприятий. Важно понимать, что и сам элективный мутизм, и физические, поведенческие симптомы обусловлены тревожным расстройством, а не злым умыслом ребенка.
Особенности поведения в обществе большинства детей с элективным мутизмом:
В малознакомой обстановке они резко становятся несчастными, кажется, чувствуют себя лишними. Эти симптомы проявляются в большей или меньшей степени.
Реже ребенок может демонстрировать характерные для стеснительности жесты:
Дети с элективным мутизмом предпочитают играть в одиночестве, но не все из них полностью отстраняются от общества. Они могут выбрать несколько сверстников и играть с ними, общаться с одногруппниками, но молчать в присутствии взрослых. Дети выстраивают социальные взаимоотношения, но игнорируют основную часть общества. Иногда они наблюдают за родителями или друзьями, когда те общаются с посторонними, но сами не говорят ни слова. Некоторые дети с симптомами избирательного мутизма чувствуют себя комфортно даже в толпе людей, когда они незнакомы. Типичный пример: находясь в супермаркете, ребенок может громко разговаривать, петь, смеяться, но если наткнется на кого-нибудь знакомого, резко замолкает, замирает или прячется.
Иногда болезнь привязана к обстановке. Например, ребенок может вполне комфортно общаться со своим другом дома, но, встретив его в другом месте, например, в школе или в гостях, может смутиться и не поддержать разговор или использовать только невербальную речь.
Постепенно дети с этим диагнозом учатся самостоятельно бороться с болезнью, общаясь шепотом или используя только невербальные сигналы. Выстраивание социальных отношений становится все более трудным, когда ребенок взрослеет (если элективный мутизм не проходит). Сверстники, одноклассники становятся старше и начинают более тесно общаться. Избирательный мутизм приводит к отчуждению, изоляции и одиночеству.
В школе ребенок с элективным мутизмом часто уходит подальше от других детей, на переменах играет в одиночестве или не развлекается вообще. На уроках и в общении нерешителен, даже когда достаточно невербального ответа, легко отвлекается, ему сложно сосредоточиться на одном виде деятельности и задании. Это самый распространенный, но не единственный сценарий поведения.
Нарушения сенсорной обработки могут спровоцировать интеллектуальный дефицит, но не всегда приводят к трудностям в учебе. Дети с высоким интеллектом компенсируют проблемы в социальной сфере старательным обучением. Тогда они полностью забывают о социальном взаимодействии и сосредотачиваются на учебе.
Одним из основных критериев диагностики элективного мутизма является преобладание перечисленных признаков в неспокойной обстановке, когда ребенок не может говорить. Дома или в другой среде, предрасполагающей к вербальному общению, большинство симптомов стирается, но на их место могут прийти другие.
В домашней обстановке дети с элективным мутизмом часто демонстрируют разочаровывающие поведенческие черты:
Вы можете столкнуться с перепадами настроения, похожими на драматическое представление, плач с криком. Нередки случаи, когда ребенок прячется, избегает взрослых, которых сам же и обидел, откладывает на потом выполнение мелочей, о которых попросили или которые самому нужны. Мишенью для выброса гнева и прочих негативных качеств необязательно будут родители, ею может стать близкий родственник, друг, даже психотерапевт.
Таким детям не хватает самоконтроля, внутренней организованности. Они неготовы к изменениям и испытывают трудности, если что-то идет не по их плану. Реакция на перемены: плохое поведение, глупые выходки. Почему так происходит? Из-за своеобразных психологических механизмов преодоления тревоги, которые приводят к дезадаптации.
Элективный мутизм часто сосуществует с другими заболеваниями:
В научной литературе представлены отчеты о наличии сопутствующих проблем с речью в 30-40 % случаев селективного мутизма у детей. Задержка речевого развития обычно опережает мутизм, однако оба эти состояния могут стартовать почти одновременно. У таких пациентов обычно нормально развита способность понимать речь и когнитивные навыки соответствуют возрасту, но присутствуют умеренные речевые дефекты.
Исследование Кристенсена 2000 года, опубликованное в американском журнале «Психиатрия», показывает высокую распространенность пусть даже малозаметных задержек развития среди детей с элективным мутизмом (68 %), что почти не уступает количеству случаев сопутствующих тревожных расстройств (74 %). Синдром Аспергера — легкая форма аутизма — встречается более, чем в 7 % случаев элективного мутизма, хотя распространенность этого синдрома среди населения всего 0,3 %.
Многие теории пытаются объяснить этиологию элективного мутизма. Также существует мнение, что заболевание возникает при сочетании генетических, физиологических, психодинамических, поведенческих, внутрисемейных факторов и условий окружающей среды.
Даже при наличии одной из перечисленных причин избирательного мутизма в вашей семье необязательно, что заболевание развилось именно из-за нее. Любые предрасполагающие факторы дают лишь малую долю вероятности, что мутизм возникнет. До сих пор нет единой классификации причин элективного мутизма, однако есть общие черты, замеченные у большинства детей с этим диагнозом.
Многие дети с селективным мутизмом имеют генетическую предрасположенность к тревожным расстройствам, унаследованную от родителей. Обычно еще с младенческого возраста у них проявляются признаки сильной тревоги:
В редких случаях пусковым механизмом могут стать:
Избирательный мутизм чаще встречается у детей с подавленным темпераментом. Известно, что такие дети имеют большую склонность к тревожности, чем люди без внутренней раздвоенности.
При анализе поведенческих характеристик детей с селективным мутизмом обнаруживается сниженный порог возбудимости миндалевидного тела, отвечающего за формирование эмоций, в том числе страха. Когда ребенок сталкивается с тревожным сценарием, миндалевидное тело получает сигнал о потенциальной опасности от симпатической нервной системы, что вызывает серию реакций, чаще негативных, в том числе неспособность произнести ни слова. Для детей с элективным мутизмом страшными и потенциально опасными являются социальные ситуации, такие как праздник, семейная встреча, школа.
Лимбическая система, включающая миндалевидное тело, работает так, что мы часто чувствуем тревогу и связанные с этим реакции еще до того, как поймем, чего боимся. Ребенок может до конца не осознавать, что он, например, боится ходить в школу или своих родственников. Тем не менее, элективный мутизм может быть спровоцирован реальной проблемой или толчок для его развития был ранее.
У небольшого числа детей с диагнозом элективный мутизм есть также дисфункция сенсорной интеграции, то есть им трудно обрабатывать некоторую сенсорную информацию. Они могут проявлять повышенную чувствительность к определенным (обычно навязчивым) звукам, свету, вкусам, запахам, тактильным ощущениям. Чрезмерная реакция на раздражители не поддается коррекции просто по желанию ребенка. Социальные факторы и события окружающего мира интерпретируются неправильно. Ребенок становится более грустным, разочаровывается в увлечениях и беспокоится. Хроническое переживание тревоги приводит к избеганию и уходу из ситуации, истерикам и плохому поведению, которые могут дополниться избирательным мутизмом.
Доля детей с мутизмом живет в семьях, которые общаются на 2 или нескольких языках или переехали в другую страну в период активного формирования речи: в 2-4 года. Некоторые дети стеснительны по природе, но дополнительный стресс от необходимости говорить на другом языке и неуверенности в своих познаниях может повысить уровень тревожности и вызвать элективный мутизм.
Некоторые дети с этим диагнозом не страдают повышенной тревожностью и не очень застенчивы. Они могут показывать целые представления, чтобы привлечь внимание других, а их живая мимика и использование языка жестов не оставляют сомнений, что ребенок не боится общества. Причины мутизма у детей без предрасположенности к тревожным расстройством труднообъяснимы, но специалисты связывают это заболевание с запоздалым развитием речи. Создается впечатление, что вербальный интеллект у них не развит по возрасту.
При подозрении на элективный мутим родители могут сначала обратиться к педиатру, чтобы уточнить, не является ли причиной симптомов плохой слух или нарушения речи. Детский врач направит ребенка к психологу или психиатру, чтобы уточнить диагноз (записаться к этим врачам можно и самостоятельно). Одновременно специалисты проведут диагностику других заболеваний, например, сопутствующих тревожных расстройств.
Поставить точный диагноз можно только в том случае, если будет сопоставлена информация о ребенке, полученная от родителей, других родственников и учителей, заключения оториноларинголога и логопеда. Важно детальное изучение истории болезни ребенка и сотрудничество специалистов нескольких профилей на этапе диагностики и лечения.
Изначально проводится беседа с родителями, анализ пренатального и постнатального периодов, выявление неврологических и речевых нарушений, патологий развития. На приемах врач наблюдает за ребенком и оценивает основные аспекты поведения, важные для диагностики элективного мутизма:
Психиатр использует тесты и диагностические интервью преимущественно для родителей, чтобы исключить другие причины избирательной немоты: шизофрения или слабоумие. Также проводится психиатрическая оценка застенчивости у членов семьи. Травмы головы, неврологические нарушения учитываются при анализе речевых и социальных барьеров. Отдельно проводятся когнитивные тесты и аудиометрия.
Диагностические критерии элективного мутизма по ДСМ-5 (важно соответствие состояния ребенка всем перечисленным пунктам в течение месяца или больше):
Не все врачи одинаково осведомлены и умеют лечить элективный мутизм. Возможно, ваш ребенок просто избирателен в общении, поэтому, если не уверены в диагнозе, сходите на прием к другому врачу. Если походы в больницу травмируют психику ребенка, обратитесь к врачу самостоятельно, но принесите с собой диск или флешку с видеозаписью игры, обучения или разговора с ребенком (если возможно, обсудите со специалистом детали визита заранее).
Элективный мутизм следует отличать от других нарушений:
Тест поможет определить, ребенок не хочет или не может говорить в определенных ситуациях? В зависимости от ваших ответов, можно предположить застенчивость или селективный мутизм. Варианты ответов: «да» или «нет».
Тестовые вопросы:
Если вы утвердительно ответили на 3 и больше вопросов теста, у ребенка высокая вероятность избирательного мутизма. Тестирование не является основанием для диагноза. Необходимо посетить психиатра или психотерапевта для обследования и лечения.
Если родители предполагают, что у ребенка элективный мутизм, в первую очередь нужно заверить его, что вы понимаете: сейчас ваш ребенок не может говорить в некоторых ситуациях и вы готовы ему помочь в это трудное время. Не оказывайте давления, не проявляйте беспокойного ожидания на всех этапах лечения. Хвалите ребенка за успехи, поддерживайте, обсуждайте трудности. Начать работу можно с психолога, психиатра, психотерапевта. Во время поиска подходящего специалиста не зацикливайтесь на опыте работы. Специалист с меньшим опытом, но с наличием программы и обширными знаниями по лечению селективного мутизма может быть идеальным вариантом.
Лечить мутизм самостоятельно невозможно, поэтому первостепенной задачей родителей является поиск врача, который поможет справиться с проблемой. Чтобы получить возможность оценить навыки специалиста и готовность работать с вашим конкретным случаем, заранее или уже на приеме задайте врачу следующие вопросы:
Помните, что успешный специалист заинтересован в результате, поэтому будьте готовы ответить на примерно такой же по объему перечень вопросов, касающихся болезни вашего ребенка. В терапии элективного мутизма не принято обсуждать заболевание и прогресс в лечении в присутствии ребенка. Родители с врачом встречаются отдельно, обсуждают занятия со специалистом и задачи, которые желательно выполнять дома.
Первоначальные цели лечения:
Дети не развивают разговорную речь без обучения навыкам коммуникации. Недостаточно работать над снижением тревоги, чтобы ребенок заговорил в коллективе, в котором раньше молчал. Психотерапевт отдельно работает над переходом от невербального общения к вербальному. Цель состоит в том, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно во время общения. Методики могут быть разными, даже необычными. Главное, чтобы они помогли вашему ребенку. Работайте со специалистом на доверительной ноте, а результаты вы можете проверить опытным путем, причем очень скоро.
Медикаменты для лечения элективного мутизма применяют только если доказано, что заболевание является следствием социофобии или другого тревожного расстройства. Препараты первой линии при селективном мутизме — антидепрессанты.
Активно используют СИОЗС, в частности, Флуоксетин (Прозак), Флувоксамин, Паксил, Селекса, Золофт, Эсциталопрам. Иногда достаточно 1-2 месяцев терапии с использованием СИОЗС, чтобы избавиться от симптомов мутизма, а через полгода проходят признаки вызвавшего их тревожного расстройства (при условии, что препарат подходит пациенту).
В лечении элективного мутизма используются ингибиторы МАО, например, Фенелзин. Также специалисты часто прописывают антидепрессанты, не относящиеся ни к одному классу, но эффективно влияющие на уровень нейротрансмиттеров (серотонин, норэпинефрин, дофамин, ГАМК). Популярны Венлафаксин и Буспирон. Оба препарата эффективны при биохимическом дисбалансе, который наблюдается в большинстве случаев избирательного мутизма.
Обычно лечение препаратами длится не менее 3 месяцев (в среднем — 9-12 месяцев), их комбинируют с психотерапией и методиками общего развития ребенка. Причем сначала используются психотерапевтические стратегии, но если они не помогают, подключаются препараты. После курса антидепрессантов, в зависимости от заболевания, вызвавшего элективный мутизм, врач может назначить курс противотревожных средств или психотропных препаратов.
При элективном мутизме помогает поведенческая терапия. Методы позитивного подкрепления (поощрение за успех) и десенсибилизации (постепенное уменьшение фобий) используются для лечения избирательной немоты и снижения внутреннего давления, связанного с необходимостью, но невозможностью говорить. Акцент делают на понимании и признании проблемы ребенка. На практике ребенок вместе с психотерапевтом или родителями учится разговаривать в той социальной среде, в которой пока не может, но в облегченных, более комфортных условиях. Например, в школе, когда там почти нет людей и вокруг только свои.
Можно побуждать практиковать общение с несколькими друзьями в любой обстановке, которая обычно вызывает тревогу из-за посторонних. Постепенно круг общения увеличивают, если методика сработала. Подобная практика возможна только при сниженной тревоге и очевидной готовности ребенка.
Игровая и арт-терапия, другие методы психологической коррекции эффективны в лечении элективного мутизма. Главное — полностью снять давление и перестать открыто ждать, что ребенок заговорит. Важно помочь ребенку почувствовать себя комфортно и обнаружить свои таланты. Когда нужно говорить, пациенты обычно испытывают страх. Психотерапевт помогает им определить уровень тревоги и понять, что многие взрослые понимают их проблему и готовы помочь.
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на коррекцию элективного мутизма посредством трансформации страха и тревоги в позитивные мысли и убеждения. КПТ включает осознание ребенком своей тревоги и мутизма, как данности. Одна из основных проблем большинства детей с элективным мутизмом — беспокойство о том, что другие слышат их голос, задают вопросы, почему они молчат, пытаются заставить их ответить. Врач старается переключить внимание ребенка на положительные аспекты (таланты, достижения). Когнитивно-поведенческая психотерапия способствует повышению уверенности и снижению общей тревоги.
Не все терапевты, психиатры, а тем более воспитатели и учителя понимают проблему селективного мутизма. Результаты научных исследований противоречивы и их не так много. В медицинской литературе информация ограничена, поэтому врачи могут пропустить проблему и не поставить диагноз вовремя.
Иногда медицинские работники говорят родителям, что ребенок просто стеснительный и вскоре перерастет немоту. Некоторые врачи могут истолковать элективный мутизм, как вызывающее поведение или способ манипулировать. Известен еще один ошибочный вариант, когда специалист рассматривает молчание ребенка, как признак аутизма или серьезных задержек развития. Большинству детей, страдающих этим заболеванием, подобные рассуждения наносят вред. Неверный диагноз влечет за собой неправильное лечение, которое не только не приводит к каким-либо подвижкам, но и усугубляет проблему.
Вот почему важно обращаться к профильным специалистам и следить, чтобы лечение проводилось по реально работающей схеме. Правильное лечение обязательно дает результаты.
Какие результаты?
Уже через несколько сеансов работы с психотерапевтом родители могут заметить положительные изменения. Ждать появления первых слов, скорее всего, придется несколько месяцев, но поведение должно меняться уже после 1-3 сеансов. Где-то ребенок стал более внимательным, заметно, что меньше боится незнакомцев, расширился список ситуаций, в которых может спокойно говорить с людьми из круга общения даже в присутствии незнакомцев.
Эффект зависит от занятий, которые были проведены, на что именно делался акцент, но изменения при работе с психологом, нейропсихологом или психотерапевтом обязательно будут. Элективный мутизм — результат тревожной реакции, а тревожные расстройства поддаются коррекции, причем достаточно быстро. Основные индикаторы: постепенное снижение страха и агрессии, которая часто провоцируется скрытой тревогой.
Не допускайте, чтобы врач, учитель, родственник (любой человек) понуждал ребенка говорить: «Ответь, ну ответь. Я же твоя тетя! Всего одно словечко, а то я обижусь... Глупый ребенок!». И сами этого не делайте. Подобный вид общения может оттянуть появление первых слов в стрессовой для ребенка обстановке и снятие табу на месяцы и даже годы. В ответ на принуждение у ребенка могут развиться признаки СДВГ (при отсутствии этого заболевания) из-за разочарования, неспособности понять причину своего мутизма и давления других людей.
Чем раньше ребенок начнет профессиональное лечение, тем быстрее наступят положительные изменения и тем лучше и оптимистичнее прогноз заболевания.
Представьте, вы пригласили гостей к себе домой или вышли с ребенком в магазин. Знакомые при виде ребенка, конечно, улыбаются и пытаются познакомиться: «Ух ты, какой милый ребенок! Как тебя зовут?». Реакция ребенка: замирает, выглядит «как замороженный», плачет, цепляется за родителей. Такой простой вопрос поставил всех в неловкую ситуацию. Друг или подруга не хотели напугать ребенка и чувствуют себя ужасно. Вы пытаетесь разрядить обстановку и ловко отвечаете за ребенка: «Его зовут Ваня». Беседа продолжается. «Очень приятно с тобой познакомиться, Ваня» — говорит ваш знакомый. Казалось бы, всем лучше, но в долгосрочной перспективе это не так.
Эта ситуация — типичный пример, как окружающие (родители, друзья, учителя) поощряют молчание ребенка из-за тревоги. Ребенок понимает, что когда он будет молчать, другие будут говорить за него. Схожие ситуации при селективном мутизме могут происходить несколько раз за день: когда семья сталкивается с соседями, в садике/школе, на внеклассных мероприятиях, при общении с родственниками, в общественных местах. Когда взрослый отвечает за ребенка, тот чувствует себя лучше, потому что его «спасают» от необходимости говорить и связанной с этим тревоги. Тем не менее, очень быстро формируется избегающий стиль поведения. Спустя 1-2 месяца избегание ситуаций, требующих устной речи, становится привычным делом. Из-за этого впоследствии дефект труднее корректировать, у ребенка не появляется мотивации.
Вместо такой «вредной помощи», объясните знакомому, что сейчас ваш малыш не может с ним как следует познакомиться. Возможно, вам удастся пообщаться позже.
Несколько примеров того, что не нужно делать, чтобы не ухудшить прогноз:
Правила и советы, которые дают психиатры родителям, приводящим на прием детей с элективным мутизмом.
Если у вашего ребенка селективный мутизм, соблюдайте некоторые правила общения с ним:
Придерживайтесь ритуала приветствия и прощания. Некоторым детям с избирательным мутизмом чрезвычайно сложно видеть, что родители уходят, оставляя их, например, в детском саду. Когда вы говорите: «Пока», не забудьте упомянуть что-то вроде «Увидимся снова» или «Я принесу тебе много вкусняшек». Можно добавить к этому секретное рукопожатие.
Какие игры можно предложить ребенку в компании друзей, чтобы он не чувствовал давления, но оставался вовлеченным?
Простые варианты:
Пошаговый план, способствующий социализации и увеличивающий шансы на то, что ребенок скоро заговорит:
Как подтолкнуть ребенка общаться в общественных местах?
Вот несколько советов:
Подробно о том, что нужно ребенку с элективным мутизмом в школе и любом другом образовательном заведении:
При необходимости стоит рассмотреть возможность дистанционного обучения, однако для лечения мутизма предпочтительна именно социализация в комфортных условиях, за обеспечением которых придется следить родителям.
Не ждите и не надейтесь, что ребенок перерастет элективный мутизм и проблема сама сотрется. Мутизм — это заболевание, нуждающееся в лечении, как бы тяжело ни давались даже минимальные подвижки. Ребенок самостоятельно может научиться кое-как объясняться в ситуациях, в которых молчал, но минимальный стресс и неожиданные изменения заставят молчать и столбенеть уже взрослого человека.
У большинства детей основной признак избирательного мутизма, немота, проходит самостоятельно и редко дает о себе знать, но такие проблемы, как неумение нормально общаться и налаживать отношения, отсутствие навыков социального взаимодействия останутся на всю жизнь. Социофобия, неумение преодолевать стресс приведут к стойким последствиям нелеченной тревоги, влияя на темперамент, самооценку и качество жизни.
Когда мутизм только начинается, ребенку морально тяжело общаться только невербально. Он может стеснятся своей ограниченности, но постепенно невербальная форма общения становится укоренившейся привычкой. Если лечение не будет проведено или окажется неэффективным, вероятно, разовьется самый популярный сценарий затяжного элективного мутизма: ребенок будет проявлять подходящие к ситуации эмоции, вести себя нормально и спокойно, при этом общаться, но только невербально. Укоренившийся сценарий нелегко побороть. Лечение в этом случае стоит начинать с методов, позволяющих отучиться от привычной немоты.
Поскольку элективный мутизм является разновидностью тревожного расстройства, при отсутствии лечения или неправильно подобранной терапии последствия заболевания могут остаться на всю жизнь:
Даже если последствия избирательного мутизма звучат страшно, не всегда они оказывают значительное влияние на жизнь человека. Но зачем терпеть дискомфорт, если проблему можно решить еще в детстве?
Резюмируя статью, хотелось бы ответить на некоторые вопросы, которые родители задают врачам или даже просто знакомым людям без должного образования и опыта. Ответы содержат врачебный опыт и замечания из методических рекомендаций по лечению элективного мутизма.
Как дети относятся к своему мутизму, что они чувствуют?
Когда ребенок совсем маленький, он, вероятно, не будет комплексовать из-за элективного мутизма, поскольку сверстники могут воспринимать его без слов и не станут насмешничать. Ребенку часто вполне достаточно общения с семьей, он не чувствует, что что-то потерял или недополучает. С возрастом на свою неспособность общаться ребенок может отреагировать смятением и внутренним хаосом. Впоследствии есть высокий риск развития симптомов нелеченной тревоги.
Как понять, что это: элективный мутизм или обычная застенчивость?
Главное различие между застенчивостью и элективным мутизмом в том, что в первом случае ребенок не говорит только когда ему некомфортно, но теоретически может поддерживать беседу с любым человеком, с которым состоит в приятельских отношениях, а во втором случае ребенок не в состоянии сказать ни слова в присутствии определенных (обычно малознакомых) людей, даже если относится к ним нейтрально или позитивно.
Стеснительный малыш, который боится совершить ошибку, будет общаться с учителем, когда ему объясняют материал или предлагают задачи в игровой форме, но при ответах на тест или выступлении перед классом может замкнуться из-за страха ошибиться. Некоторые застенчивые дети боятся, что если скажут что-то неправильно, то опозорятся и над ними будут смеяться, но при этом мутизмом не страдают. Тогда в ситуациях, когда им что-то нужно, с ними говорят ласково или, наоборот, кто-то обидел (у каждого свой триггер), они вступают в общение.
У детей с элективным мутизмом молчание привязано к месту, времени, людям. Они будут молчать, даже если что-то потребуется, поскольку не могут сказать. Тем не менее, большинство детей с этим диагнозом без проблем используют вместо слов жесты.
Застенчивый ребенок имеет определенные черты характера и ведет себя примерно одинаково со всеми людьми, за исключением, возможно, тех, над кем чувствует превосходство или рычаги для управления. Ребенок с элективным мутизмом — это 2 разных человека дома и, например, в школе. Смешливый и смышленый баламут дома; робкий, молчаливый и капризный со взрослыми знакомыми.
Ребенок боится говорить, потому что получил психологическую травму?
Это скорее кинематографическая версия элективного мутизма. Молчание, замкнутость из-за детской травмы могут встретиться в драме, но шансов столкнуться с таким случаем в жизни очень мало.
В медицинской литературе представлено несколько случаев элективного мутизма, который начался в результате жестокого обращения, физической или эмоциональной травмы, но многие врачи, имеющие обширную практику (более 100 случаев избирательного мутизма), не видели столь четких взаимосвязей. Ситуация, когда ребенок нормально говорил на публике, но после травмирующего события перестал, сохранив нормальную речь дома, маловероятна.
Как происходит со многими пациентами, страдающими различными психическими заболеваниями, стеснительные и временами немые дети чаще подвергаются жестокому обращению, травле среди одноклассников, чем люди без столь выраженных отклонений. Некоторые взрослые, напротив, серьезно полагают, что если ребенок не разговаривает среди других детей, значит подвергается жестокому обращению дома, будто он скрывает какую-то тайну или имеет «темное прошлое». Все это крайне негативно влияет на прогноз элективного мутизма и вызвавших его тревожных расстройств.
Как мотивировать ребенка на общение?
Работа с психологом и психотерапевтом с целью уменьшения тревожности и коррекции поведения не всегда эффективна, если ребенок не понимает, зачем ему говорить. Что полезного, по его мнению, может дать ему общение?
Выясните, каковы долгосрочные цели у вашего ребенка. Спросите: «Кем ты хочешь стать, когда вырастешь?», «Что планируешь делать в будущем?». Подумайте, как умение поддерживать разговор с любым человек поможет ребенку достичь его целей, за тем объясните на понятном примере.
Ставьте конкретные задачи, начиная с легких и заканчивая более сложными. Например, план разработки речи для детей с элективным мутизмом:
Можно ли полностью вылечить заболевание?
Элективный мутизм излечим. После болезни может ни остаться и следа, но есть исключения. Избирательный мутизм возникает скорее при биологическом дисбалансе, чем в результате невротического расстройства и основан на эмоциональном конфликте (внутренний конфликт, возникающий, как психическая реакция на несоответствие потребностей и возможностей, что всегда сопровождается отрицательными эмоциями).
Клинический опыт специалистов показывает, что чем дольше проявляется элективный мутизм, тем труднее подобрать подходящий метод коррекции, поскольку многие стратегии и лекарства имеют высокую эффективность только в начале заболевания. Резистентность (то есть низкую чувствительность или ее отсутствие) ко многим методам лечения имеют в первую очередь дети старшего возраста. Им, как правило, требуется более интенсивное и длительное лечение, чтобы наконец избавиться от селективного мутизма.
Часто в вопросе, сможет ли ребенок полностью вылечиться от селективного мутизма, значимое место занимает медикаментозная терапия. Препараты назначают для снятия тревожности, но иногда даже в сложных случаях их игнорируют врачи или отказываются родители. Изначально для коррекции мутизма пробуют поведенческие стратегии, но если они не помогают, есть большой шанс, что после фармакологического лечения будет значительный прогресс в устной речи.
У небольшого числа детей с элективным мутизмом (меньше 10 %) есть значительные проблемы с развитием речи или обучением, которые мешают им свободно общаться. В этом случае без коррекции речевых недостатков не всегда удается добиться прогресса в лечении мутизма. Если вы водите ребенка на дополнительные занятия, которые проходят в группе, проследите, чтобы в ней не было детей с агрессивным и взбалмошным темпераментом, поскольку это может повредить ребенку с элективным мутизмом и снизить вероятность выздоровления.
Наличие элективного мутизма не означает, что у ребенка какой-то специфический характер или в течение всей жизни будут какие-то нарушения. Обычно это, наоборот, люди, наделенные крепкой волей и сильным характером. Им просто нужно немного помочь в детстве.
В этой статье:
- Что такое элективный мутизм?
- Симптомы
- Сопутствующие заболевания
- Причины
- Диагностика
- Лечение
- Как помочь своему ребенку? Советы родителям
- Что будет, если не лечить?
- Ответы на распространенные вопросы
Что такое элективный мутизм?
Элективный мутизм — детское тревожное расстройство, при котором ребенок упорно молчит в одних ситуациях и раскрепощен, спокойно разговаривает в других. Этот диагноз подразумевает, что ребенок не может говорить в определенной обстановке, например, в школе, на занятиях спортом или танцами, в магазине, в присутствии незнакомых людей. В привычных и психологически приемлемых ситуациях, обычно дома, в кругу семьи ребенок раскрепощается и хорошо общается с окружающими, может даже казаться болтливым.
Элективный (избирательный) мутизм — это редкое расстройство, характеризующееся постоянной неспособностью ребенка говорить в определенных социальных ситуациях или в присутствии определенного круга людей при нормальном уровне речевого развития и хорошем слухе. Проявляется преимущественно в младенческом, детском или подростковом возрасте, но в редких случаях возможно и у взрослых.
Основополагающим триггером молчания является социальный контекст. Обычно при элективном мутизме дети проявляют неспособность говорить в общественных и образовательных заведениях, среди большого количества людей. Находясь в уютной обстановке, рядом с родителями и другими членами семьи, ребенок спокойно разговаривает, проявляя способности, соответствующие своему уровню развития и темпераменту.
Диагноз элективный мутизм ставится в случаях, когда неспособность говорить не обуславливается другими органическими отклонениями. В первую очередь следует исключить:
- заикание;
- недостаточные знания языка общения;
- сенсорные или моторные нарушения речи;
- тугоухость, в том числе на отдельные частоты;
- психическое расстройство, например, шизофрения.
Сложность диагностики заключается в том, что иногда у ребенка и элективный мутизм, и одно из этих расстройств.
Этиология элективного мутизма неизвестна, однако заболевание имеет достаточно длительную историю. Впервые его обнаружили в 1877 году. В то время название звучало, как «афазия добровольная». Таким образом описывалось состояние, при котором человек, по мнению ученых, добровольно молчит в некоторых ситуациях. В 1934 году болезнь была переименована и получила привычное нам название элективный мутизм, что тоже подчеркивало добровольный отказ от речи. На данный момент диагноз по ДСМ-5 звучит, как избирательный мутизм. Слово «избирательный» подчеркивает невозможность говорить в определенных ситуациях, а не преднамеренный отказ от речи. Современная версия термина введена в 1994 году.
Элективный мутизм может вызвать серьезные проблемы в школе или другой социальной среде. Не все дети тактичны. Некоторые дразнят отличающихся от них сверстников.
Факты о заболевании
На основании информации из исследований, проведенных в странах Западной Европы, США и Израиле, распространенность элективного мутизма составляет 0,5-0,8 %. Ранее общепринятыми считались данные о 0,2 %.
Усредненная статистика:
- заболевание обычно начинается в возрастном диапазоне 3-6 лет;
- диагноз ставят в возрасте 5-8 лет;
- чаще всего заболевание обнаруживают, когда ребенок идет в школу;
- элективный мутизм в 2 раза чаще случается у девочек, чем у мальчиков, но статистических данных недостаточно, чтобы утверждать наверняка (некоторые исследователи полагают, что разница гораздо менее значительная);
- симптомы элективного мутизма могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет;
- большинство детей перерастают заболевание, однако тревожные расстройства, в том числе социофобия сохраняются надолго, иногда на всю жизнь;
- люди, которые в детстве болели элективным мутизмом, чаще других имеют низкие коммуникативные навыки, им труднее бороться со смущением и дезадаптацией в коллективе.
В каких ситуациях дети с мутизмом обычно не говорят (примеры из жизни)
Пациентов с диагнозом элективный мутизм объединяет неспособность говорить в схожих социальных ситуациях. Рассмотрим 3 истории заболевания, в которых дети по определенным причинам перестали говорить, сталкиваясь с психотравмирующими (для них) социальными взаимодействиями.
Альбине 6 лет. Дома она обычный, веселый ребенок. Любит играть с родителями и старшим братом. В школе становится будто немой. Когда она только пришла в первый класс, казалась взволнованной, ей было все интересно, охотно общалась с детьми, но только невербальными жестами, не произнося ни слова. До этого проблем с речью не было. Когда учительница обращалась непосредственно к ней, задавала вопросы, Альбина выглядела испуганной и остолбеневшей, будто на нее нападал разъяренный тигр. В спокойное для нее время Альбина охотно общается с одноклассниками и учителями. Родители и школьная администрация пришли к соглашению, что вместо Альбины на вопросы будет отвечать ее лучшая подруга, но это временная мера.
Арману 10 лет, и он не может говорить в школе. Когда ему было 5 лет, семья переехала из Казахстана в Россию. Ребенок быстро освоил русский язык, но не хотел говорить в детском саду. Тем не менее, мальчик отвечал на вопросы, когда обращались непосредственно к нему. В школе он подружился с несколькими детьми, но вел себя скромно, не хотел оказываться в центре внимания. Даже не ел, когда на него кто-то смотрел, не ходил в туалет во время занятий. Со второго класса Арман перестал отвечать на вопросы учителя устно. Для него была разработана специальная программа обучения, в которой устные ответы можно заменить на невербальную и письменную речь.
Серафима родилась недоношенной: в 28 недель. Несколько месяцев она провела в отделении интенсивной терапии новорожденных, в дальнейшем ребенок много раз побывал на приеме у разных врачей из-за различных проблем со здоровьем. Плохое зрение, медленное развитие моторики, задержка речевого развития — со всем этим пришлось столкнуться в первые годы жизни. Постепенно Серафима догнала сверстников и в школу пошла хорошо развитой по возрасту, легко общалась с одноклассниками, отвечала на уроках. Второе полугодие она начала в новой школе, поскольку родителям пришлось переехать в другой город из-за смены работы. Ребенка будто подменили. В новой школе никто не слышал ее голоса ни на уроках, ни на переменах. Серафима перестала разговаривать и с новыми друзьями родителей. Спустя 1,5 года девочка до сих пор не говорит в школе и незнакомых местах, например, в цирке, даже с родителями. Поведение дома не изменилось.
Как выглядит маленький ребенок с элективным мутизмом, когда с ним пытаются заговорить?
Допустим, в гостях вы говорите ребенку: «Привет! Подскажи, где твои родители?». Вдруг малыш застывает, выглядит испуганным, взгляд пустой. Движения становятся жесткими, неестественными, он будто остолбеневший. От ребенка исходит чувство беспокойства и, скорее всего, он избегает прямого зрительного контакта.
Такое поведение чаще проявляется у совсем маленьких детей и тех, кто учится в начальной школе. По мере взросления, если мутизм не проходит, ребенок начинает использовать язык тела и больше не замирает, когда кто-то хочет с ним поговорить. Чем комфортнее ребенок чувствует себя в конкретной обстановке, тем меньше вероятность, что он будет смущен или начнет волноваться. Малыш может чувствовать себя спокойно в среде, где многие знают, что он не говорит. Несмотря на полное отсутствие видимых проявлений тревоги, мутизм может присутствовать.
Симптомы
Большинство симптомов мутизма, помимо неспособности говорить в определенных ситуациях, можно отнести к проявлениям тревожного расстройства.
Многие дети с элективным мутизмом имеют специфический темперамент. В новой обстановке ребенок робкий, осторожный, кажется незаметным, ведет себя сдержанно, причем таким он может быть с младенчества.
Более 90 % пациентов с диагнозом селективный мутизм страдают социальной тревожностью. Это отражается в их поведении и качествах характера. Они испытывают дискомфорт и страх, когда их:
- знакомят с другими детьми;
- оценивают:
- критикуют.
Они ненавидят привлекать к себе внимание, стесняются есть перед другими, иногда не могут сходить в туалет, когда в помещении есть еще кто-то (парурез). Некоторые дети дотошны и, если не уверены в том, что получится, не станут делать задуманное (перфекционисты с боязнью неодобрения).
Ребенок при элективном мутизме может не только молчать, но и испытывать некоторые физические симптомы, когда от него ждут общительности:
- одышка;
- боль в животе;
- тошнота;
- рвота;
- диарея;
- боли в мышцах и суставах;
- боль в груди;
- головная боль;
- нервозность;
- испуг.
У некоторых больных возникают трудности, когда нужно ответить даже невербально, но в конкретной ситуации или с определенным человеком ребенку некомфортно. Он не может кивнуть на вопрос, поблагодарить или показать, что ему нужно. Такое поведение ситуативное. Этот же ребенок может общаться невербально, когда ему удобно, и даже болтать. Качество жизни детей с элективным мутизмом ухудшается, если они часто испытывают тревогу и в таком состоянии не могут начать играть с одноклассниками, подойти к учителю, обратиться с просьбой или сообщить о своих потребностях.
Общие симптомы и качества, которые обычно замечают родители детей, больных избирательным мутизмом:
- придирчивость;
- проблемы в работе кишечника;
- психогенные болезни мочевыделительной системы;
- плохая реакция на скопления людей;
- повышенная чувствительность к яркому свету (закрывает глаза руками);
- чувствительность к громким звукам (может закрывать уши руками);
- инициирует тактильный контакт (хлопок, прикосновение);
- обостренные ощущения;
- не способен эффективно регулировать свое поведение (непослушный, провоцирует скандал, упрямый, не хочет идти на компромисс, легко расстраивается).
Как ведут себя дети с элективным мутизмом в различных социальных ситуациях?
Большинство детей с селективным мутизмом демонстрируют социально приемлемое поведение, когда находятся в комфортной обстановке. Родители часто описывают их, как шумных, веселых, общительных, любопытных, иногда даже чрезвычайно многословных и властных.
Что отличает поведение ребенка с мутизмом на публике? Сильное торможение поведения, неспособность свободно говорить и поддерживать общение в большинстве социальных ситуаций. Некоторые дети с элективным мутизмом в обществе чувствуют себя так, будто находятся под пристальным вниманием или выступают на сцене. Родители могут заметить признаки тревоги еще до общественных мероприятий. Важно понимать, что и сам элективный мутизм, и физические, поведенческие симптомы обусловлены тревожным расстройством, а не злым умыслом ребенка.
Особенности поведения в обществе большинства детей с элективным мутизмом:
- отсутствующий взгляд;
- застывшее выражение лица;
- жесткие, будто насильственные движения;
- неуклюжесть.
В малознакомой обстановке они резко становятся несчастными, кажется, чувствуют себя лишними. Эти симптомы проявляются в большей или меньшей степени.
Реже ребенок может демонстрировать характерные для стеснительности жесты:
- держит голову на бок;
- жует;
- крутит волосы на палец;
- старается не сталкиваться ни с кем взглядом;
- забивается в угол;
- уходит из компании без предупреждения.
Дети с элективным мутизмом предпочитают играть в одиночестве, но не все из них полностью отстраняются от общества. Они могут выбрать несколько сверстников и играть с ними, общаться с одногруппниками, но молчать в присутствии взрослых. Дети выстраивают социальные взаимоотношения, но игнорируют основную часть общества. Иногда они наблюдают за родителями или друзьями, когда те общаются с посторонними, но сами не говорят ни слова. Некоторые дети с симптомами избирательного мутизма чувствуют себя комфортно даже в толпе людей, когда они незнакомы. Типичный пример: находясь в супермаркете, ребенок может громко разговаривать, петь, смеяться, но если наткнется на кого-нибудь знакомого, резко замолкает, замирает или прячется.
Иногда болезнь привязана к обстановке. Например, ребенок может вполне комфортно общаться со своим другом дома, но, встретив его в другом месте, например, в школе или в гостях, может смутиться и не поддержать разговор или использовать только невербальную речь.
Постепенно дети с этим диагнозом учатся самостоятельно бороться с болезнью, общаясь шепотом или используя только невербальные сигналы. Выстраивание социальных отношений становится все более трудным, когда ребенок взрослеет (если элективный мутизм не проходит). Сверстники, одноклассники становятся старше и начинают более тесно общаться. Избирательный мутизм приводит к отчуждению, изоляции и одиночеству.
Поведение в школе: чем больной мутизмом отличается от других детей, кроме молчания?
В школе ребенок с элективным мутизмом часто уходит подальше от других детей, на переменах играет в одиночестве или не развлекается вообще. На уроках и в общении нерешителен, даже когда достаточно невербального ответа, легко отвлекается, ему сложно сосредоточиться на одном виде деятельности и задании. Это самый распространенный, но не единственный сценарий поведения.
Нарушения сенсорной обработки могут спровоцировать интеллектуальный дефицит, но не всегда приводят к трудностям в учебе. Дети с высоким интеллектом компенсируют проблемы в социальной сфере старательным обучением. Тогда они полностью забывают о социальном взаимодействии и сосредотачиваются на учебе.
Одним из основных критериев диагностики элективного мутизма является преобладание перечисленных признаков в неспокойной обстановке, когда ребенок не может говорить. Дома или в другой среде, предрасполагающей к вербальному общению, большинство симптомов стирается, но на их место могут прийти другие.
Поведение дома: на что нужно обратить внимание родителям?
В домашней обстановке дети с элективным мутизмом часто демонстрируют разочаровывающие поведенческие черты:
- упрямство;
- капризность;
- грубость;
- властность;
- настойчивость.
Вы можете столкнуться с перепадами настроения, похожими на драматическое представление, плач с криком. Нередки случаи, когда ребенок прячется, избегает взрослых, которых сам же и обидел, откладывает на потом выполнение мелочей, о которых попросили или которые самому нужны. Мишенью для выброса гнева и прочих негативных качеств необязательно будут родители, ею может стать близкий родственник, друг, даже психотерапевт.
Таким детям не хватает самоконтроля, внутренней организованности. Они неготовы к изменениям и испытывают трудности, если что-то идет не по их плану. Реакция на перемены: плохое поведение, глупые выходки. Почему так происходит? Из-за своеобразных психологических механизмов преодоления тревоги, которые приводят к дезадаптации.
Сопутствующие заболевания
Элективный мутизм часто сосуществует с другими заболеваниями:
- недержание мочи и кала;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- патологическое накопительство;
- трихотилломания (выдергивание волос);
- генерализованное тревожное расстройство;
- паническое расстройство;
- специфические фобии;
- депрессия;
- нарушения речи, связанные с синдромальными состояниями или недостаточным развитием по возрасту;
- общая задержка развития;
- синдром Аспергера.
В научной литературе представлены отчеты о наличии сопутствующих проблем с речью в 30-40 % случаев селективного мутизма у детей. Задержка речевого развития обычно опережает мутизм, однако оба эти состояния могут стартовать почти одновременно. У таких пациентов обычно нормально развита способность понимать речь и когнитивные навыки соответствуют возрасту, но присутствуют умеренные речевые дефекты.
Исследование Кристенсена 2000 года, опубликованное в американском журнале «Психиатрия», показывает высокую распространенность пусть даже малозаметных задержек развития среди детей с элективным мутизмом (68 %), что почти не уступает количеству случаев сопутствующих тревожных расстройств (74 %). Синдром Аспергера — легкая форма аутизма — встречается более, чем в 7 % случаев элективного мутизма, хотя распространенность этого синдрома среди населения всего 0,3 %.
Причины
Многие теории пытаются объяснить этиологию элективного мутизма. Также существует мнение, что заболевание возникает при сочетании генетических, физиологических, психодинамических, поведенческих, внутрисемейных факторов и условий окружающей среды.
| Причины элективного мутизма | Описание |
|---|---|
| Конфликт внутри семьи |
Психодинамическая теория возникновения элективного мутизма относится к стадии психосексуального развития ребенка (по Фрейду) и подчеркивает наличие неразрешенного (непрощенного) конфликта. Избирательный мутизм рассматривается в 2 вариантах:
Недостаточно эмпирических данных для поддержания этой теории, однако во врачебной практике часто встречаются случаи, когда конфликт вызвал временное полное или избирательное молчание ребенка. Некоторые психологи и психиатры рассматривают (исключают) эту модель в первую очередь |
| Отрицательное усиление | Неспособность говорить интерпретируется, как стратегия манипулирования событиями и поведением людей в ответ на неприятные социальные триггеры, чаще всего на необходимость обучаться. То есть человек теряет способность говорить, подсознательно добиваясь снижения нагрузки или прекращения какого-то вида деятельности. Он убирает определенное условие (речь), меняя поведение окружающих. Психологи, придерживающиеся этой теории, утверждают, что элективный мутизм — не патология, а реакция адаптации. В ответ на обращенную речь ребенок выглядит «замороженным» и снижает активность. Так проявляется поведенческое торможение. В определенных или новых социальных ситуациях симпатическая нервная система оказывает подавляющее влияние на поведение и речь. Функция отрицательного усиления является основной поведенческой теорией элективного мутизма. Предполагается, что временная потеря способности говорить происходит бессознательно, как форма поведенческого торможения или как защитный механизм. Отсутствие умысла в этом случае важно, поскольку поведенческая теория рассматривает элективный мутизм, как проявление тревожного расстройства, а не в качестве попытки манипуляции |
| Социальная тревожность и социофобия | Селективный мутизм может входить в симптомокомплекс социофобии. Многие взрослые пациенты, страдающие этим заболеванием, сообщают о страхе публичных выступлений, избегающем поведении и избирательном общении. У детей с сильной застенчивостью или социофобией, которые страдают избирательным мутизмом, часто дополнительно выявляют низкие показатели развития речи и недостаточное овладение навыками социального взаимодействия; реже — оппозиционно-вызывающее расстройство (отрицание социальных норм) |
| Неприемлемый стиль воспитания | Роль семейной среды в большей или меньшей степени влияет на развитие ребенка. По наблюдениям врачей, некоторые случаи элективного мутизма возникают в семьях, где установлены невротические отношения между родителями (другими опекунами) и ребенком. Обычно это касается случаев гиперопеки, когда кто-то из родителей чувствуют чрезмерную потребность контролировать жизнь ребенка. Как результат, в таких семьях часто развивается взаимозависимость, ребенок испытывает страх и крайнее недоверие к внешнему миру, боится незнакомых людей, ему трудно самостоятельно приспосабливаться к новым обстоятельствам |
| Психопатология мышления и речи |
Дети с недостаточным развитием речи для своего возраста могут подвергнуться насмешкам сверстников или неодобрению со стороны взрослых. Распространенные нарушения речи у детей с элективным мутизмом:
При наличии предрасположенности к тревожным расстройствам дискриминация провоцирует поведение избегания и становится причиной элективного мутизма. |
| Посттравматическое стрессовое расстройство | Болезненное переживание стресса, психологической травмы, сопровождающееся диссоциативными симптомами (нарушением психической деятельности), может спровоцировать элективный мутизм. Стандартными для ПТСР симптомами являются навязчивые мысли, воспоминания, сны, переживание травмы (прокручивание травматических событий). Вероятность избирательного мутизма возникает, если к стандартному набору присоединяются симптомы избегания, например, феномен избегания мыслей и чувств, связанных с травматическим событием, что приводит к избирательной амнезии, потере ранее приобретенных навыков (снижение ступени развития), в том числе способности к коммуникации посредством звуков и слов. Прекращение общения с определенным кругом или большинством людей в рамках посттравматического синдрома рассматривается, как внутренний механизм психологической защиты. В этом случае ребенок демонстрирует симптомы диссоциации: онемение, задержка речевого развития, деперсонализация, которые часто в различной степени присутствуют у детей с селективным мутизмом |
Почему у одних детей развивается элективный мутизм, а у других нет?
Даже при наличии одной из перечисленных причин избирательного мутизма в вашей семье необязательно, что заболевание развилось именно из-за нее. Любые предрасполагающие факторы дают лишь малую долю вероятности, что мутизм возникнет. До сих пор нет единой классификации причин элективного мутизма, однако есть общие черты, замеченные у большинства детей с этим диагнозом.
Многие дети с селективным мутизмом имеют генетическую предрасположенность к тревожным расстройствам, унаследованную от родителей. Обычно еще с младенческого возраста у них проявляются признаки сильной тревоги:
- страх разлуки с родителями;
- плачь, истерики;
- капризы;
- угрюмость;
- проблемы со сном;
- крайняя степень застенчивости.
В редких случаях пусковым механизмом могут стать:
- умственная отсталость;
- госпитализация;
- психосоциальные стрессовые факторы, например, развод родителей.
Избирательный мутизм чаще встречается у детей с подавленным темпераментом. Известно, что такие дети имеют большую склонность к тревожности, чем люди без внутренней раздвоенности.
При анализе поведенческих характеристик детей с селективным мутизмом обнаруживается сниженный порог возбудимости миндалевидного тела, отвечающего за формирование эмоций, в том числе страха. Когда ребенок сталкивается с тревожным сценарием, миндалевидное тело получает сигнал о потенциальной опасности от симпатической нервной системы, что вызывает серию реакций, чаще негативных, в том числе неспособность произнести ни слова. Для детей с элективным мутизмом страшными и потенциально опасными являются социальные ситуации, такие как праздник, семейная встреча, школа.
Лимбическая система, включающая миндалевидное тело, работает так, что мы часто чувствуем тревогу и связанные с этим реакции еще до того, как поймем, чего боимся. Ребенок может до конца не осознавать, что он, например, боится ходить в школу или своих родственников. Тем не менее, элективный мутизм может быть спровоцирован реальной проблемой или толчок для его развития был ранее.
У небольшого числа детей с диагнозом элективный мутизм есть также дисфункция сенсорной интеграции, то есть им трудно обрабатывать некоторую сенсорную информацию. Они могут проявлять повышенную чувствительность к определенным (обычно навязчивым) звукам, свету, вкусам, запахам, тактильным ощущениям. Чрезмерная реакция на раздражители не поддается коррекции просто по желанию ребенка. Социальные факторы и события окружающего мира интерпретируются неправильно. Ребенок становится более грустным, разочаровывается в увлечениях и беспокоится. Хроническое переживание тревоги приводит к избеганию и уходу из ситуации, истерикам и плохому поведению, которые могут дополниться избирательным мутизмом.
Доля детей с мутизмом живет в семьях, которые общаются на 2 или нескольких языках или переехали в другую страну в период активного формирования речи: в 2-4 года. Некоторые дети стеснительны по природе, но дополнительный стресс от необходимости говорить на другом языке и неуверенности в своих познаниях может повысить уровень тревожности и вызвать элективный мутизм.
Некоторые дети с этим диагнозом не страдают повышенной тревожностью и не очень застенчивы. Они могут показывать целые представления, чтобы привлечь внимание других, а их живая мимика и использование языка жестов не оставляют сомнений, что ребенок не боится общества. Причины мутизма у детей без предрасположенности к тревожным расстройством труднообъяснимы, но специалисты связывают это заболевание с запоздалым развитием речи. Создается впечатление, что вербальный интеллект у них не развит по возрасту.
Диагностика
При подозрении на элективный мутим родители могут сначала обратиться к педиатру, чтобы уточнить, не является ли причиной симптомов плохой слух или нарушения речи. Детский врач направит ребенка к психологу или психиатру, чтобы уточнить диагноз (записаться к этим врачам можно и самостоятельно). Одновременно специалисты проведут диагностику других заболеваний, например, сопутствующих тревожных расстройств.
Поставить точный диагноз можно только в том случае, если будет сопоставлена информация о ребенке, полученная от родителей, других родственников и учителей, заключения оториноларинголога и логопеда. Важно детальное изучение истории болезни ребенка и сотрудничество специалистов нескольких профилей на этапе диагностики и лечения.
Что нужно врачу, чтобы предположить или поставить диагноз элективного мутизма?
Изначально проводится беседа с родителями, анализ пренатального и постнатального периодов, выявление неврологических и речевых нарушений, патологий развития. На приемах врач наблюдает за ребенком и оценивает основные аспекты поведения, важные для диагностики элективного мутизма:
- потребность в общении;
- уровень социального взаимодействия;
- способность устанавливать контакт, быть дружелюбным;
- готовность участвовать в совместной деятельности;
- наличие психологической подавленности;
- попытки общаться невербально.
Психиатр использует тесты и диагностические интервью преимущественно для родителей, чтобы исключить другие причины избирательной немоты: шизофрения или слабоумие. Также проводится психиатрическая оценка застенчивости у членов семьи. Травмы головы, неврологические нарушения учитываются при анализе речевых и социальных барьеров. Отдельно проводятся когнитивные тесты и аудиометрия.
Диагностические критерии элективного мутизма по ДСМ-5 (важно соответствие состояния ребенка всем перечисленным пунктам в течение месяца или больше):
- не может говорить в присутствии определенных людей или находясь в какой-либо социальной ситуации, несмотря на способность общаться в других обстоятельствах;
- отсутствии речи плохо влияет на обучение, отношения или профессиональный рост;
- молчание не связано с недостатком знаний языка или темы разговора;
- избирательную немоту нельзя объяснить только нарушением речи (например, заиканием), она не проявляется исключительно в период обострения шизофрении, другого психического или физического заболевания.
Не все врачи одинаково осведомлены и умеют лечить элективный мутизм. Возможно, ваш ребенок просто избирателен в общении, поэтому, если не уверены в диагнозе, сходите на прием к другому врачу. Если походы в больницу травмируют психику ребенка, обратитесь к врачу самостоятельно, но принесите с собой диск или флешку с видеозаписью игры, обучения или разговора с ребенком (если возможно, обсудите со специалистом детали визита заранее).
Дифференциальный диагноз
Элективный мутизм следует отличать от других нарушений:
- застенчивость при расстройстве адаптации;
- низкий интеллект;
- сенсорный дефицит;
- расстройства настроения, в том числе аффективные состояния;
- нарушения слуха.
Тест: какова вероятность, что у ребенка элективный мутизм?
Тест поможет определить, ребенок не хочет или не может говорить в определенных ситуациях? В зависимости от ваших ответов, можно предположить застенчивость или селективный мутизм. Варианты ответов: «да» или «нет».
Тестовые вопросы:
- Всегда ли ребенку трудно общаться с новыми людьми, даже если есть время привыкнуть к человеку или ситуации?
- Может ли ребенок говорить в спокойной обстановке, а молчит только в садике/школе или другой некомфортной для него среде?
- Ребенок преимущественно использует невербальные способы общения (жесты, кивок, пожимание плечами), но не отвечает словами?
- Создается такое впечатление, что ребенок замирает, когда ему задают общие вопросы (сколько тебе лет, в каком классе учишься, как дела), даже если это знакомый человек и нет повода для паники?
- Избегает ли словесного обращения к знакомым людям (когда хочет выразить свое мнение, задать вопрос, нужна помощь), даже если в ситуациях, не требующих слов, ему с ними комфортно?
- Друзья, одноклассники, воспитатели, учителя относятся к вашему ребенку, как к не говорящему?
- Ребенку именно из-за отсутствия речи тяжело заводить новые знакомства, принимать участие в групповых занятиях, вовремя озвучивать просьбы, сообщать о неудобствах?
- Симптомы элективного мутизма продолжаются дольше 1 месяца (или дольше полугода, если это первый год в школе)?
Если вы утвердительно ответили на 3 и больше вопросов теста, у ребенка высокая вероятность избирательного мутизма. Тестирование не является основанием для диагноза. Необходимо посетить психиатра или психотерапевта для обследования и лечения.
Лечение
Если родители предполагают, что у ребенка элективный мутизм, в первую очередь нужно заверить его, что вы понимаете: сейчас ваш ребенок не может говорить в некоторых ситуациях и вы готовы ему помочь в это трудное время. Не оказывайте давления, не проявляйте беспокойного ожидания на всех этапах лечения. Хвалите ребенка за успехи, поддерживайте, обсуждайте трудности. Начать работу можно с психолога, психиатра, психотерапевта. Во время поиска подходящего специалиста не зацикливайтесь на опыте работы. Специалист с меньшим опытом, но с наличием программы и обширными знаниями по лечению селективного мутизма может быть идеальным вариантом.
Лечить мутизм самостоятельно невозможно, поэтому первостепенной задачей родителей является поиск врача, который поможет справиться с проблемой. Чтобы получить возможность оценить навыки специалиста и готовность работать с вашим конкретным случаем, заранее или уже на приеме задайте врачу следующие вопросы:
- Какова ваша специализация? Перечислите сферы профессиональных интересов. Присутствует ли среди них мутизм?
- У вас был успешный опыт лечения детей с элективным мутизмом? Каковы показатели?
- Какой подход используете для лечения элективного мутизма?
- Как родители, родственники и учителя могут помочь ребенку? Занятия на приеме обязательно дополняются домашней работой, поскольку времени для коррекции нарушения только в кабинете у врача недостаточно.
- Используете ли вы какие-либо препараты? Какова, по вашему мнению, роль лекарств в терапии избирательного мутизма?
- Можем ли мы пообщаться с семьями, с которыми вы работали?
- Какую схему лечения вы предложите моему ребенку?
Помните, что успешный специалист заинтересован в результате, поэтому будьте готовы ответить на примерно такой же по объему перечень вопросов, касающихся болезни вашего ребенка. В терапии элективного мутизма не принято обсуждать заболевание и прогресс в лечении в присутствии ребенка. Родители с врачом встречаются отдельно, обсуждают занятия со специалистом и задачи, которые желательно выполнять дома.
Первоначальные цели лечения:
- снижение тревоги;
- повышение самооценки;
- развитие социальной уверенности.
Дети не развивают разговорную речь без обучения навыкам коммуникации. Недостаточно работать над снижением тревоги, чтобы ребенок заговорил в коллективе, в котором раньше молчал. Психотерапевт отдельно работает над переходом от невербального общения к вербальному. Цель состоит в том, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно во время общения. Методики могут быть разными, даже необычными. Главное, чтобы они помогли вашему ребенку. Работайте со специалистом на доверительной ноте, а результаты вы можете проверить опытным путем, причем очень скоро.
Медикаментозная терапия
Медикаменты для лечения элективного мутизма применяют только если доказано, что заболевание является следствием социофобии или другого тревожного расстройства. Препараты первой линии при селективном мутизме — антидепрессанты.
Активно используют СИОЗС, в частности, Флуоксетин (Прозак), Флувоксамин, Паксил, Селекса, Золофт, Эсциталопрам. Иногда достаточно 1-2 месяцев терапии с использованием СИОЗС, чтобы избавиться от симптомов мутизма, а через полгода проходят признаки вызвавшего их тревожного расстройства (при условии, что препарат подходит пациенту).
В лечении элективного мутизма используются ингибиторы МАО, например, Фенелзин. Также специалисты часто прописывают антидепрессанты, не относящиеся ни к одному классу, но эффективно влияющие на уровень нейротрансмиттеров (серотонин, норэпинефрин, дофамин, ГАМК). Популярны Венлафаксин и Буспирон. Оба препарата эффективны при биохимическом дисбалансе, который наблюдается в большинстве случаев избирательного мутизма.
Обычно лечение препаратами длится не менее 3 месяцев (в среднем — 9-12 месяцев), их комбинируют с психотерапией и методиками общего развития ребенка. Причем сначала используются психотерапевтические стратегии, но если они не помогают, подключаются препараты. После курса антидепрессантов, в зависимости от заболевания, вызвавшего элективный мутизм, врач может назначить курс противотревожных средств или психотропных препаратов.
Психотерапевтическая коррекция
При элективном мутизме помогает поведенческая терапия. Методы позитивного подкрепления (поощрение за успех) и десенсибилизации (постепенное уменьшение фобий) используются для лечения избирательной немоты и снижения внутреннего давления, связанного с необходимостью, но невозможностью говорить. Акцент делают на понимании и признании проблемы ребенка. На практике ребенок вместе с психотерапевтом или родителями учится разговаривать в той социальной среде, в которой пока не может, но в облегченных, более комфортных условиях. Например, в школе, когда там почти нет людей и вокруг только свои.
Можно побуждать практиковать общение с несколькими друзьями в любой обстановке, которая обычно вызывает тревогу из-за посторонних. Постепенно круг общения увеличивают, если методика сработала. Подобная практика возможна только при сниженной тревоге и очевидной готовности ребенка.
Игровая и арт-терапия, другие методы психологической коррекции эффективны в лечении элективного мутизма. Главное — полностью снять давление и перестать открыто ждать, что ребенок заговорит. Важно помочь ребенку почувствовать себя комфортно и обнаружить свои таланты. Когда нужно говорить, пациенты обычно испытывают страх. Психотерапевт помогает им определить уровень тревоги и понять, что многие взрослые понимают их проблему и готовы помочь.
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на коррекцию элективного мутизма посредством трансформации страха и тревоги в позитивные мысли и убеждения. КПТ включает осознание ребенком своей тревоги и мутизма, как данности. Одна из основных проблем большинства детей с элективным мутизмом — беспокойство о том, что другие слышат их голос, задают вопросы, почему они молчат, пытаются заставить их ответить. Врач старается переключить внимание ребенка на положительные аспекты (таланты, достижения). Когнитивно-поведенческая психотерапия способствует повышению уверенности и снижению общей тревоги.
Какие ошибки в лечении могут допустить врачи?
Не все терапевты, психиатры, а тем более воспитатели и учителя понимают проблему селективного мутизма. Результаты научных исследований противоречивы и их не так много. В медицинской литературе информация ограничена, поэтому врачи могут пропустить проблему и не поставить диагноз вовремя.
Иногда медицинские работники говорят родителям, что ребенок просто стеснительный и вскоре перерастет немоту. Некоторые врачи могут истолковать элективный мутизм, как вызывающее поведение или способ манипулировать. Известен еще один ошибочный вариант, когда специалист рассматривает молчание ребенка, как признак аутизма или серьезных задержек развития. Большинству детей, страдающих этим заболеванием, подобные рассуждения наносят вред. Неверный диагноз влечет за собой неправильное лечение, которое не только не приводит к каким-либо подвижкам, но и усугубляет проблему.
Вот почему важно обращаться к профильным специалистам и следить, чтобы лечение проводилось по реально работающей схеме. Правильное лечение обязательно дает результаты.
Какие результаты?
Уже через несколько сеансов работы с психотерапевтом родители могут заметить положительные изменения. Ждать появления первых слов, скорее всего, придется несколько месяцев, но поведение должно меняться уже после 1-3 сеансов. Где-то ребенок стал более внимательным, заметно, что меньше боится незнакомцев, расширился список ситуаций, в которых может спокойно говорить с людьми из круга общения даже в присутствии незнакомцев.
Эффект зависит от занятий, которые были проведены, на что именно делался акцент, но изменения при работе с психологом, нейропсихологом или психотерапевтом обязательно будут. Элективный мутизм — результат тревожной реакции, а тревожные расстройства поддаются коррекции, причем достаточно быстро. Основные индикаторы: постепенное снижение страха и агрессии, которая часто провоцируется скрытой тревогой.
Не допускайте, чтобы врач, учитель, родственник (любой человек) понуждал ребенка говорить: «Ответь, ну ответь. Я же твоя тетя! Всего одно словечко, а то я обижусь... Глупый ребенок!». И сами этого не делайте. Подобный вид общения может оттянуть появление первых слов в стрессовой для ребенка обстановке и снятие табу на месяцы и даже годы. В ответ на принуждение у ребенка могут развиться признаки СДВГ (при отсутствии этого заболевания) из-за разочарования, неспособности понять причину своего мутизма и давления других людей.
Чем раньше ребенок начнет профессиональное лечение, тем быстрее наступят положительные изменения и тем лучше и оптимистичнее прогноз заболевания.
Как родители сами усугубляют ситуацию?
Представьте, вы пригласили гостей к себе домой или вышли с ребенком в магазин. Знакомые при виде ребенка, конечно, улыбаются и пытаются познакомиться: «Ух ты, какой милый ребенок! Как тебя зовут?». Реакция ребенка: замирает, выглядит «как замороженный», плачет, цепляется за родителей. Такой простой вопрос поставил всех в неловкую ситуацию. Друг или подруга не хотели напугать ребенка и чувствуют себя ужасно. Вы пытаетесь разрядить обстановку и ловко отвечаете за ребенка: «Его зовут Ваня». Беседа продолжается. «Очень приятно с тобой познакомиться, Ваня» — говорит ваш знакомый. Казалось бы, всем лучше, но в долгосрочной перспективе это не так.
Эта ситуация — типичный пример, как окружающие (родители, друзья, учителя) поощряют молчание ребенка из-за тревоги. Ребенок понимает, что когда он будет молчать, другие будут говорить за него. Схожие ситуации при селективном мутизме могут происходить несколько раз за день: когда семья сталкивается с соседями, в садике/школе, на внеклассных мероприятиях, при общении с родственниками, в общественных местах. Когда взрослый отвечает за ребенка, тот чувствует себя лучше, потому что его «спасают» от необходимости говорить и связанной с этим тревоги. Тем не менее, очень быстро формируется избегающий стиль поведения. Спустя 1-2 месяца избегание ситуаций, требующих устной речи, становится привычным делом. Из-за этого впоследствии дефект труднее корректировать, у ребенка не появляется мотивации.
Вместо такой «вредной помощи», объясните знакомому, что сейчас ваш малыш не может с ним как следует познакомиться. Возможно, вам удастся пообщаться позже.
Несколько примеров того, что не нужно делать, чтобы не ухудшить прогноз:
- не пытайтесь заставить ребенка говорить (это никогда не сработает);
- не обращайте внимание на время, которое ребенок тратит на молчание, обдумывая ответ;
- не задавайте вопросы и не предлагайте варианты времяпрепровождения без подготовки;
- не фокусируйте взгляд на ребенке, добиваясь контакта «глаза в глаза»;
- не задавайте вопросы, требующие времени на размышление и развернутого ответа;
- не просите, не старайтесь подкупить ребенка, чтобы он поговорил с вами или кем-то другим;
- не показывайте, что расстроились, если ребенок реагирует на разговор не так, как вам бы хотелось;
- не обвиняйте ребенка в манипулировании;
- не игнорируйте проблему, ежедневно предпринимайте указанные шаги для ее решения.
Как помочь своему ребенку? Советы родителям
Правила и советы, которые дают психиатры родителям, приводящим на прием детей с элективным мутизмом.
| Ваши действия | Почему это важно |
|---|---|
| Повышение самооценки | Хвалите ребенка чаще и помогайте ему замечать и учитывать свои положительные качества. Например, если ваш ребенок неплохо рисует или посещает школу танцев, найдите возможность похвастаться его работами. Начните с принятия предложений об участии в конкурсах, можно устроить домашнюю выставку работ, всегда просите ребенка объяснить содержание его работы. Вопросы, задаваемые в присутствии посторонних, должны предполагать возможность дать ответ только с помощью невербальных сигналов |
| Социализация | Ненавязчиво создавайте ситуации, в которых ребенок чувствует себя комфортно, но при этом находится в обществе. Организуйте встречи с одноклассниками, друзьями, родственниками. Главное, собирать людей, с которыми ребенок хорошо общается, пусть даже и невербально. Начните с 1-2 человек, затем постепенно расширяйте круг общения. Иногда стоит подключить социальную терапию |
| Участие взрослых в социальной жизни ребенка | Отвели ребенка в садик/школу, забрали и не знаете, что происходит, когда вас нет? Такой подход неуместен для больных элективным мутизмом и может в разы ухудшить прогноз. Учителя и воспитатели должны понимать, что ребенок не может говорить не из-за упрямства. Изначально необходимо поощрять его общаться невербально, но при появлении прогресса в лечении учитель должен мягко подталкивать к социализации и развитии устной речи. Плотная работа родителей с педагогами необходима |
| Подберите интересные внеклассные занятия | Ребенку с элективным мутизмом могут подойти плавание, гимнастика, музыка, рисование, танцы, театральное искусство. Способствуйте развитию сильных сторон |
| Наличие минимальных знаний об элективном мутизме у всех членов семьи | Значительная часть работы по лечению этого заболевания зависит от родителей и родственников, которые часто общаются с ребенком |
Как вести себя с ребенком, страдающим нарушением речи?
Если у вашего ребенка селективный мутизм, соблюдайте некоторые правила общения с ним:
- приготовьтесь к тому, что потребуется время, прежде чем он настроится на общение;
- следите за языком тела, чтобы прочитать невербальные послания;
- старайтесь говорить с ребенком о тех людях, с которыми он не боится общаться сам (родители, браться, сестры), постепенно можно добавлять новых фигурантов;
- начинайте общение с комментариев, не обращаясь напрямую к ребенку;
- старайтесь говорить с учетом уровня речевого развития ребенка;
- задавайте прямые вопросы;
- выделите время, например, перед сном, которое вы можете полностью посвятить общению с ребенком, обмену впечатлениями и выражению чувств, в том числе связанных с элективным мутизмом;
- позволяйте ребенку быть нерешительным;
- не раздражайтесь, если приходится повторить вопрос;
- принимайте невербальные ответы, не дожидаясь устных;
- не поощряйте социальную изоляцию и избегание, ненавязчиво предлагайте новые идеи для социализации;
- если ведете ребенка на мероприятие, например, день рождения или вечеринку у друзей, приходите заранее, чтобы дать ему время освоиться в новой обстановке.
Придерживайтесь ритуала приветствия и прощания. Некоторым детям с избирательным мутизмом чрезвычайно сложно видеть, что родители уходят, оставляя их, например, в детском саду. Когда вы говорите: «Пока», не забудьте упомянуть что-то вроде «Увидимся снова» или «Я принесу тебе много вкусняшек». Можно добавить к этому секретное рукопожатие.
Какие игры можно предложить ребенку в компании друзей, чтобы он не чувствовал давления, но оставался вовлеченным?
Простые варианты:
- демонстрация оценок, рисунков, фотоальбомов, глядя на которые, другой человек может задавать ребенку вопросы;
- любые настольные игры;
- карточные игры (с вопросами, заданиями, рисунками);
- игра поиск предметов, квесты;
- потешки и загадки;
- куклы марионетки;
- создание рисунка или коллажа;
- приготовление еды;
- помощь по дому.
Пошаговый план, способствующий социализации и увеличивающий шансы на то, что ребенок скоро заговорит:
- больше полезной деятельности с другими детьми (спорт, клубы по интересам);
- общение с близкими людьми, постепенное увеличение количества вовлеченных знакомых и локаций (дом, детская площадка, школа);
- начните с командных мероприятий, в которых ребенку не приходится много говорить;
- предложите более сложную деятельность (свободная игра с другими детьми, подготовка представления).
Как подтолкнуть ребенка общаться в общественных местах?
Вот несколько советов:
- предложите ребенку сделать заказ еды, хотя бы указав пункты меню или говорить «да» и «нет»;
- воспользуйтесь любым шансом для разговора (выбор игрушек, оплата в магазине или повод сказать «спасибо» водителю);
- не делайте из редких слов ребенка чего-то грандиозного (спокойно отреагируйте на то, что сказал ребенок, а когда появится свободное время, похвалите его за вежливость или находчивость).
Как обеспечить комфортную обстановку для ребенка с мутизмом в школе?
Подробно о том, что нужно ребенку с элективным мутизмом в школе и любом другом образовательном заведении:
- место рядом с учителем или другом;
- возможность отвечать невербально (кивать, поднимать и опускать большой палец, использовать мимику);
- выполнение некоторых заданий наедине с учителем, использование фото- и видеоматериалов, созданных дома;
- сдавать устные тесты в удобной обстановке (обычно работу записывают на видео);
- пропускать некоторые учебные дни, если по расписанию прием логопеда или консультации других специалистов (справку выдаст врач);
- небольшое количество учеников в классе (идеально — до 10 человек);
- ребенок должен участвовать во всех занятиях, проводимых в классе, чувствовать себя уверенно и независимо, несмотря на ограничения в общении;
- исключение ситуаций социальной изоляции и риска насмешек со стороны одноклассников.
При необходимости стоит рассмотреть возможность дистанционного обучения, однако для лечения мутизма предпочтительна именно социализация в комфортных условиях, за обеспечением которых придется следить родителям.
Что будет, если не лечить?
Не ждите и не надейтесь, что ребенок перерастет элективный мутизм и проблема сама сотрется. Мутизм — это заболевание, нуждающееся в лечении, как бы тяжело ни давались даже минимальные подвижки. Ребенок самостоятельно может научиться кое-как объясняться в ситуациях, в которых молчал, но минимальный стресс и неожиданные изменения заставят молчать и столбенеть уже взрослого человека.
У большинства детей основной признак избирательного мутизма, немота, проходит самостоятельно и редко дает о себе знать, но такие проблемы, как неумение нормально общаться и налаживать отношения, отсутствие навыков социального взаимодействия останутся на всю жизнь. Социофобия, неумение преодолевать стресс приведут к стойким последствиям нелеченной тревоги, влияя на темперамент, самооценку и качество жизни.
Когда мутизм только начинается, ребенку морально тяжело общаться только невербально. Он может стеснятся своей ограниченности, но постепенно невербальная форма общения становится укоренившейся привычкой. Если лечение не будет проведено или окажется неэффективным, вероятно, разовьется самый популярный сценарий затяжного элективного мутизма: ребенок будет проявлять подходящие к ситуации эмоции, вести себя нормально и спокойно, при этом общаться, но только невербально. Укоренившийся сценарий нелегко побороть. Лечение в этом случае стоит начинать с методов, позволяющих отучиться от привычной немоты.
Поскольку элективный мутизм является разновидностью тревожного расстройства, при отсутствии лечения или неправильно подобранной терапии последствия заболевания могут остаться на всю жизнь:
- обострение тревоги и беспокойства;
- депрессия;
- социальная изоляция и избегание ситуаций, предполагающих взаимодействие с людьми (в дальнейшем их список только растет);
- низкая самооценка и отсутствие уверенности в себе;
- желание уйти из школы, низкая успеваемость, попытки прервать обучение;
- недостаточный прогресс в обучении, а впоследствии и в работе;
- плохие привычки из-за желания забыть об обстоятельствах, вызывающих стресс (переедание, алкоголизм).
Даже если последствия избирательного мутизма звучат страшно, не всегда они оказывают значительное влияние на жизнь человека. Но зачем терпеть дискомфорт, если проблему можно решить еще в детстве?
Ответы на распространенные вопросы
Резюмируя статью, хотелось бы ответить на некоторые вопросы, которые родители задают врачам или даже просто знакомым людям без должного образования и опыта. Ответы содержат врачебный опыт и замечания из методических рекомендаций по лечению элективного мутизма.
Как дети относятся к своему мутизму, что они чувствуют?
Когда ребенок совсем маленький, он, вероятно, не будет комплексовать из-за элективного мутизма, поскольку сверстники могут воспринимать его без слов и не станут насмешничать. Ребенку часто вполне достаточно общения с семьей, он не чувствует, что что-то потерял или недополучает. С возрастом на свою неспособность общаться ребенок может отреагировать смятением и внутренним хаосом. Впоследствии есть высокий риск развития симптомов нелеченной тревоги.
Как понять, что это: элективный мутизм или обычная застенчивость?
Главное различие между застенчивостью и элективным мутизмом в том, что в первом случае ребенок не говорит только когда ему некомфортно, но теоретически может поддерживать беседу с любым человеком, с которым состоит в приятельских отношениях, а во втором случае ребенок не в состоянии сказать ни слова в присутствии определенных (обычно малознакомых) людей, даже если относится к ним нейтрально или позитивно.
Стеснительный малыш, который боится совершить ошибку, будет общаться с учителем, когда ему объясняют материал или предлагают задачи в игровой форме, но при ответах на тест или выступлении перед классом может замкнуться из-за страха ошибиться. Некоторые застенчивые дети боятся, что если скажут что-то неправильно, то опозорятся и над ними будут смеяться, но при этом мутизмом не страдают. Тогда в ситуациях, когда им что-то нужно, с ними говорят ласково или, наоборот, кто-то обидел (у каждого свой триггер), они вступают в общение.
У детей с элективным мутизмом молчание привязано к месту, времени, людям. Они будут молчать, даже если что-то потребуется, поскольку не могут сказать. Тем не менее, большинство детей с этим диагнозом без проблем используют вместо слов жесты.
Застенчивый ребенок имеет определенные черты характера и ведет себя примерно одинаково со всеми людьми, за исключением, возможно, тех, над кем чувствует превосходство или рычаги для управления. Ребенок с элективным мутизмом — это 2 разных человека дома и, например, в школе. Смешливый и смышленый баламут дома; робкий, молчаливый и капризный со взрослыми знакомыми.
Ребенок боится говорить, потому что получил психологическую травму?
Это скорее кинематографическая версия элективного мутизма. Молчание, замкнутость из-за детской травмы могут встретиться в драме, но шансов столкнуться с таким случаем в жизни очень мало.
В медицинской литературе представлено несколько случаев элективного мутизма, который начался в результате жестокого обращения, физической или эмоциональной травмы, но многие врачи, имеющие обширную практику (более 100 случаев избирательного мутизма), не видели столь четких взаимосвязей. Ситуация, когда ребенок нормально говорил на публике, но после травмирующего события перестал, сохранив нормальную речь дома, маловероятна.
Как происходит со многими пациентами, страдающими различными психическими заболеваниями, стеснительные и временами немые дети чаще подвергаются жестокому обращению, травле среди одноклассников, чем люди без столь выраженных отклонений. Некоторые взрослые, напротив, серьезно полагают, что если ребенок не разговаривает среди других детей, значит подвергается жестокому обращению дома, будто он скрывает какую-то тайну или имеет «темное прошлое». Все это крайне негативно влияет на прогноз элективного мутизма и вызвавших его тревожных расстройств.
Как мотивировать ребенка на общение?
Работа с психологом и психотерапевтом с целью уменьшения тревожности и коррекции поведения не всегда эффективна, если ребенок не понимает, зачем ему говорить. Что полезного, по его мнению, может дать ему общение?
Выясните, каковы долгосрочные цели у вашего ребенка. Спросите: «Кем ты хочешь стать, когда вырастешь?», «Что планируешь делать в будущем?». Подумайте, как умение поддерживать разговор с любым человек поможет ребенку достичь его целей, за тем объясните на понятном примере.
Ставьте конкретные задачи, начиная с легких и заканчивая более сложными. Например, план разработки речи для детей с элективным мутизмом:
- невербальное общение (жесты, письмо, карточки);
- говорить шепотом;
- говорить с нормальной громкостью;
- отвечать на вопросы «да» или «нет»;
- давать более сложные ответы (например: «Что ты ел сегодня?», «Что тебе понравилось?», «Что вчера делали?»);
- начинать разговор первым.
Можно ли полностью вылечить заболевание?
Элективный мутизм излечим. После болезни может ни остаться и следа, но есть исключения. Избирательный мутизм возникает скорее при биологическом дисбалансе, чем в результате невротического расстройства и основан на эмоциональном конфликте (внутренний конфликт, возникающий, как психическая реакция на несоответствие потребностей и возможностей, что всегда сопровождается отрицательными эмоциями).
Клинический опыт специалистов показывает, что чем дольше проявляется элективный мутизм, тем труднее подобрать подходящий метод коррекции, поскольку многие стратегии и лекарства имеют высокую эффективность только в начале заболевания. Резистентность (то есть низкую чувствительность или ее отсутствие) ко многим методам лечения имеют в первую очередь дети старшего возраста. Им, как правило, требуется более интенсивное и длительное лечение, чтобы наконец избавиться от селективного мутизма.
Часто в вопросе, сможет ли ребенок полностью вылечиться от селективного мутизма, значимое место занимает медикаментозная терапия. Препараты назначают для снятия тревожности, но иногда даже в сложных случаях их игнорируют врачи или отказываются родители. Изначально для коррекции мутизма пробуют поведенческие стратегии, но если они не помогают, есть большой шанс, что после фармакологического лечения будет значительный прогресс в устной речи.
У небольшого числа детей с элективным мутизмом (меньше 10 %) есть значительные проблемы с развитием речи или обучением, которые мешают им свободно общаться. В этом случае без коррекции речевых недостатков не всегда удается добиться прогресса в лечении мутизма. Если вы водите ребенка на дополнительные занятия, которые проходят в группе, проследите, чтобы в ней не было детей с агрессивным и взбалмошным темпераментом, поскольку это может повредить ребенку с элективным мутизмом и снизить вероятность выздоровления.
Наличие элективного мутизма не означает, что у ребенка какой-то специфический характер или в течение всей жизни будут какие-то нарушения. Обычно это, наоборот, люди, наделенные крепкой волей и сильным характером. Им просто нужно немного помочь в детстве.
